Alcune condizioni di dolore cronico possono essere trattate con la Neuromodulazione, una modalità terapeutica che spesso riesce a ridurre il dolore anche quando le terapie convenzionali non hanno prodotto modifiche rilevanti per il paziente.

Questa terapia consiste nell’utilizzo di dispositivi ad alta tecnologia, che vengono impiantati vicino a diversi obiettivi anatomici e che vengono gestiti dall’esterno con sistemi transcutanei.

Cosa è la Neuromodulazione?

La Neuromodulazione è un insieme di trattamenti, più o meno invasivi, il cui obiettivo è modulare la trasmissione del dolore sulle vie dolorifiche, cioè quelle che trasmettono lo stimolo doloroso al cervello. 

Quanti tipi di Neuromodulazione esistono?

La Neuromodulazione può essere divisa in due grandi categorie: quella Elettrica e quella Farmacologica.

La Neuromodulazione Farmacologica si avvale dell’utilizzo di farmaci che hanno la proprietà di modulare la trasmissione del dolore. Dal punto di vista strumentale viene effettuata tramite l’impianto di un sottile catetere nello spazio subaracnoideo, cioè all’interno del contenitore contenente un fluido chiamato liquor nel quale il midollo è immerso. Il catetere serve a depositare vicino ai neuroni del midollo spinale un farmaco contenuto in un piccolo serbatoio. Questo serbatoio è chiamato “pompa intratecale” perché è un dispositivo che riesce  a mantenere e gestire il flusso di somministrazione e viene impiantato in fianco destro o sinistro. Le ricariche di farmaco nella pompa, per via transcutanea, devono essere effettuate ad intervalli regolari per tutta la durata della terapia.

La Neuromodulazione Elettrica, anche chiamata Neurostimolazione, consiste nel modulare la trasmissione del dolore agendo sulla via nervosa con una corrente elettrica e con il campo elettromagnetico da questa generato.

La Radiofrequenza è un tipo di Neuromodulazione Elettrica effettuata con un ago, posizionato vicino ad alcuni nervi periferici, alla cui punta viene prodotto il campo elettromagnetico.

In cosa consiste la Neurostimolazione?

La neurostimolazione peridurale (Spinal Cord Stimulation, SCS) è una terapia utilizzata per il dolore cronico. Prevede il posizionamento di uno o due elettrocateteri per via percutanea nello spazio peridurale e collegati ad un generatore sottocutaneo. L’obiettivo è quello di somministrare delle correnti elettriche, o meglio dei campi elettromagnetici, in prossimità delle vie del dolore spinali.

Dal punto di vista delle percezioni del paziente le stimolazioni possono essere suddivise in:

• convenzionali (provocano una sensazione di parestesia percepita)

• sottosoglia (non provocano sensazioni percepibili dal paziente)

Dal punto di vista della gestione i dispositivi si dividono in:

• ricaricabili (hanno necessità di essere ricaricati ad intervalli di tempo, variabile in base alle richieste energetiche della stimolazione) 

• non ricaricabili (hanno una batteria con una durata di qualche anno che andrà sostituita all’esaurimento)

Quali sono le indicazioni alla Neurostimolazione?

Le indicazioni alla neurostimolazione presenti in letteratura comprendono:

• Sindrome da dolore persistente della colonna vertebrale, nota in inglese come Persistent Spinal Pain Syndrome (PSPS) o Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)

• Sindrome complessa da dolore regionale (CRPS), di cui esistono le seguenti tipologie:

Dolore regionale complesso Tipo I (anche definito distrofia simpatico-riflessa)

Dolore regionale complesso Tipo II (anche definito causalgia)

• Neuropatia periferica, tra cui:

Plessopatia brachiale post traumatica (avulsione del plesso brachiale)

Plessopatia brachiale post irradiazione

Nevralgia post Herpetica (Postherpetic Neuralgia o PHN)

Dolore da arto fantasma 

Neuropatia diabetica

• Stenosi del canale spinale

• Malattia vascolare periferica

Come viene eseguito l’intervento di Neurostimolazione peridurale (SCS)?

Normalmente l’impianto del dispositivo necessario alla neurostimolazione prevede due tempi chirurgici, effettuati in anestesia locale con eventuale sedazione. In alcuni casi selezionati l’intero impianto può essere eseguito in un’unica seduta operatoria.

Nel primo tempo chirurgico si posiziona l’elettocatetere nello spazio peridurale, cioè uno spazio anatomico esterno al sacco che contiene il midollo spinale. La punta attiva del catetere, dove sono presenti gli elettrodi che “somministreranno” la corrente, viene posizionata il più vicino possibile alla regione del midollo da trattare. Una volta in sede, si valuta il corretto posizionamento dell’elettrocatere, e se  soddisfacente, lo si collegherà ad un dispositivo temporaneo esterno. Questo sistema sarà funzionante, cioè somministrerà la terapia, per un periodo variabile dalle tre alle cinque settimane (fase trial). In questa fase il sistema esterno sarà protetto solo da una medicazione particolare, per cui sarà importante non bagnarla. Il paziente sarà invitato a presentarsi a tutti gli appuntamenti previsti per i controlli della sede d’intervento e della programmazione elettrica. E’ inoltre fondamentale limitare i movimenti del busto per ridurre il rischio di spostamento dell’elettrocatetere. 

Nel secondo tempo chirurgico, una volta valutata la risposta in termini di riduzione del dolore, si procede al posizionamento dello stimolatore definitivo sottocutaneo. L’elettrocatetere precedentemente impiantato verrà collegato sterilmente al generatore. Il sistema così composto sarà tutto sottocutaneo ed eventuali controlli o ricariche verranno effettuate per via transcutanea con l’utilizzo di un antenna.

La programmazione terapeutica definita nella fase di trial potrà essere mantenuta, se ottimale, anche dopo il secondo intervento, oppure potranno essere fatte ulteriori modifiche nel tempo.

Cosa si può aspettare il paziente dalla Neurostimolazione?

Durante la valutazione antalgica, nell’informare il paziente sugli aspetti tecnici e chirurgici dell’impianto, si pone molta attenzione a comunicare le aspettative realistiche sull’efficacia della terapia.

Nonostante la Neurostimolazione possa portare importanti riduzioni del dolore, fino in alcuni casi a farlo scomparire, la terapia viene ritenuta soddisfacente per il paziente se durante la fase di trial viene riferita una riduzione del dolore pari o maggiore del 50% rispetto al valore pre-intervento. Può sembrare “poco” ma è esperienza comune di chi si occupa di neurostimolazione osservare come dimezzare l’intensità del dolore provato sia comunque ben gradita dal paziente, soprattutto quando questo dolore è elevato.

Inoltre il paziente viene messo a conoscenza del fatto che il sistema nervoso è pur sempre “plastico” e può adattarsi a delle situazioni anche positive come una riduzione del dolore. Gli aspetti fisiopatologici sottostanti che spiegano questo sono diversi. Comunque bisogna prevedere possibili aggiustamenti della programmazione del dispositivo nel tempo per adeguare il più possibile la terapia allo stato clinico del paziente.

Perché non viene indicata la Neurostimolazione ad ogni paziente?

La Neurostimolazione, come spiegato in precedenza, si avvale dell’impianto di un dispositivo ad alta tecnologia attraverso uno o due interventi chirurgici. 

Il medico terapista del dolore, nel porre l’indicazione al trattamento deve tenere in considerazione diversi fattori. 

Il primo ovviamente è l’indicazione clinica, ovvero assicurarsi che la condizione di dolore cronico di cui soffre il paziente sia tra quelle per cui gli studi clinici presenti in letteratura hanno dimostrato il possibile beneficio relativo della Neurostimolazione in confronto ad altre terapie.

Una volta accertata l’indicazione clinica, il medico deve valutare la fattibilità dell’intervento e il rischio operatorio, considerando quindi la presenza di eventuali altre patologie o condizioni che renderebbero tecnicamente difficile l’intervento o semplicemente assumere la posizione operatoria richiesta per effettuarlo. 

Non di minore importanza è la valutazione della “compliance” del paziente, ovvero la capacità del paziente di tollerare non solo l’intervento chirurgico, ma anche la sua capacità di accettare e gestire nel lungo periodo il dispositivo impiantato e di attenersi alle indicazioni fornite dal medico di riferimento.